Übergewicht ist ein entscheidender Risikofaktor bei Herz- und Kreislaufleiden sowie Zuckerkrankheit und den daraus folgenden Risiken wie Schlaganfall, Bluthochdruck und Herzinfarkt.

Wenn es um das gesundheitliche Risiko geht, ist Übergewicht nicht gleich Übergewicht. Entscheidend ist, wo das Fett sitzt.
Es gibt zwei Formen der Fettverteilung, den Birnen - und den Apfel - Typ.
Eine Birne ist im unteren Bereich ( hüftbetont ) am dicksten, während der Apfel - Typ am Bauch seinen größten Umfang hat.
Allgemein gilt:
Das Gesundheitsrisiko ist beim Apfel - Typ höher als beim Birnen - Typ. Der sogenannte "Rettungsring", eine Fettansammlung im Bauchbereich stellt daher eine größere Gefahr dar als im Po- und Oberschenkelbereich.

Das diabetische Fußsyndrom

Aktive Fußgesundheit

Autorin:
Martina Woitzik
Wallst. 14
26188 Edewecht

Edewecht, den 24.Februar 2004

Vor-Vorwort

Dia Autorin Frau Woitzik hat unsere Praxis zum 1.9.2008 verlassen, um sich am Pius-Krankenhaus beruflich neu zu orientieren. Diesen Artikel schrieb Sie als Abschlussarbeit Ihrer Ausbildung zur Gesundheitsberaterin.

I. Vorwort

Auf Grund meiner beruflichen Tätigkeit als Arzthelferin in einer praktischen und allergologischen Arztpraxis betreue ich, mit dem Arzt zusammen, unsere Diabetespatienten. 1998 machte ich eine Fortbildung für Arzthelferinnen zur strukturierten Therapie und Schulung von "nicht insulinbehandelten Typ-II-Diabetikern in der Arztpraxis". Zwei Jahre später besuchte ich eine weitere Fortbildung: Ein Behandlungs- und Schulungsprogramm für "Typ-II-Diabetiker, die Insulin spritzen".

Bei regelmäßigen Kontrollen unserer Diabetes-Patienten Typ II ist auch halbjährlich oder mindestens einmal jährlich eine Fußkontrolle vorgesehen. Typ-I-Diabetiker stellen sich in der Regel einem Diabetologen vor.

Neben vielen anderen regelmäßigen Kontrollen, besonders bei den Diabetikern, ist es meine Aufgabe in der Praxis Kontrolltermine zu vereinbaren und durchzuführen.

Bei Diabetesschulungen und der Betreuung von Patienten in der Praxis habe ich meine Vorliebe für den Part der Fußpflege beim Diabetiker sowie aufklärende Maßnahmen zum Vorbeugen des diabetischen Fußsyndroms entdeckt. Hierbei ist es eine besondere Aufgabe, Freude und Herausforderung für mich, über Pflege, Erhaltung und Vorbeugemaßnahmen zu informieren und beraten. Ich möchte Patienten aktive Fuß-Gesundheit vermitteln.

Diabetiker und Nichtdiabetiker schenken ihren Füßen zu wenig Aufmerksamkeit. Die Füße sind mit das wichtigste am Menschen, sie sollen uns durch das ganze Leben tragen! Aus diesem Grund ist die Fußpflege, besonders beim Diabetiker, extrem wichtig. Die Zahl schwerer Fußerkrankungen und Amputationen beim Diabetiker sind erschreckend hoch. Dabei sind die Möglichkeiten der Vorsorge verblüffend einfach.

II. Was ist Diabetes?

Diabetes mellitus oder auch Zuckerkrankheit ist eine Stoffwechselerkrankung, die zu erhöhten Blutzuckerwerten führt. Die Folgeschäden bei einem schlecht eingestellten Diabetes sind erheblich. Hierzu zählen Schäden an den Gefäßen und der Nerven, was wiederum zu Erkrankungen der Augen, der Füße und der Nieren sowie zu einer schlechten Wundheilung führen kann. Darüber hinaus sollten die Symptome des schlecht eingestellten Diabetes vermieden werden, wie beispielsweise Durst, Infektneigung und reduzierte Leistungsfähigkeit.

Alle Körperzellen benötigen Insulin, um Traubenzucker (Glucose) aus der Blutbahn aufzunehmen. Das Insulin hat eine Art Schlüsselfunktion, es schließt die Zelle auf, Glucose kann eintreten und wird zu Energie verbrannt. Das Hormon Insulin wird in der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) gebildet. Je mehr wir essen, desto mehr Insulin wird produziert. Um alle lebenswichtigen Körperfunktionen jederzeit sicherzustellen muss im Blut eine bestimmte Konzentration Glucose bereitgehalten werden. Bei überhöhter Blutzuckerkonzentration versucht der Körper entgegenzusteuern, indem er vermehrt Insulin ausschüttet. Ab einer bestimmten Grenze kann die Niere den Zucker nicht mehr zurückhalten und wird als Glukose über den Urin ausgeschieden. Hier spricht man von einer Nierenschwelle.

Der Diabetes mellitus wird in zwei Typen unterschieden: Typ I und Typ II.

Beide Erkrankung entstehen unterschiedlich, sie haben lediglich eine Gemeinsamkeit: bei beiden ist der Zucker erhöht. Diese Erhöhung des Blutzuckers ist aber für die gleichen Folgerkrankungen verantwortlich.

Während der Typ I eine eher nicht so oft auftretende Erkrankung ist, tritt der Typ-II-Diabetes sehr häufig auf. Nur 5 % aller Diabetiker sind Typ-I-Diabetiker. Beide Typen können in allen Altersgruppen auftreten, wenngleich der Typ I meistens vor dem 40. Lebensjahr und der Typ II meist erst nach dem 40. Lebensjahr in Erscheinung tritt.

Da beim Typ-I-Diabetiker also von Anfang an ein echter Insulinmangel bzw. später ein völliges Fehlen von Eigeninsulin vorliegt, muss sofort mit dem Hormon Insulin behandelt werden. Als Ursache des Typ I Diabetes nimmt man heute ein Zusammenwirken von Erbfaktoren und einer Autoimmunerkrankung (der Körper bildet Antikörper gegen körpereigenes Gewebe) an.

Der Typ-I-Diabetes wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 3 % - 5 % von der Mutter bzw. vom Vater auf die nachfolgende Generation vererbt. Sind beide Elternteile Typ-I-Diabetiker steigt das Risiko auf 10 % - 25 %.

Bei einem hohen Glucose- bzw. Kohlehydratangebot muss der Körper mehr Insulin freisetzen, die Bauchspeicheldrüse muss verstärkt arbeiten. Das Insulin kann an den einzelnen Körperzellen nicht wirken, es kommt zu einem erhöhten Glucosespiegel im Blut, dies kann zu diabetischen Stoffwechselstörungen führen.

Die Ursache des Typ-II-Diabetes mellitus wird in einer angeborenen oder erworbenen Insulinunempfindlichkeit (= Insulinresistenz) gesehen. Auch eine Erkrankung des Pankreas (Bauchspeicheldrüse) kann zu Blutzuckererhöhungen führen. Ursachen können sein: eine Entzündung durch Viren, durch Alkoholmissbrauch oder erhöhte Blutfette.

Sind beide Elternteile Typ-II-Diabetiker steigt das Risiko auf 70 %, dass die Nachkommen auch Diabetiker werden.

Ursache des Typ-II-Diabetes ist meist Übergewicht. Rund 80 % der Typ-II-Diabetiker sind übergewichtig. Durch die vermehrte Nahrungsaufnahme müssen die Zellen der Bauchspeicheldrüse auch vermehrt das Hormon Insulin bilden. Der zu hohe Blutzucker deaktiviert die Gewebebausteine, die den Zucker eigentlich aufnehmen sollten. Zusätzlich ist die Empfindlichkeit der Körperzellen auf Insulin verringert (Insulinresistenz). Um diese verminderte Empfindlichkeit auszugleichen, bildet die Bauchspeicheldrüse noch mehr Insulin. Diese Überforderung der Bauchspeicheldrüsenzellen kann schließlich zu einer Erschöpfung der Bauchspeicheldrüse und somit zum Diabetes mellitus Typ II führen.

In Deutschland sind etwa 95 Prozent der Diabeteserkrankungen dem Diabetes Typ II zuzuordnen. Man befürchtet, dass die Zahl der Typ-II-Diabetiker auch in den nächsten Jahren weiter zunimmt. Laut einer Statistik von Herrn Prof. Matthaei, Diabetologe (Vortrag vom 11.12.2003 in Bad Zwischenahn/Jagdhaus Eiden) wird es im Jahre 2010: ca. 221 Millionen Diabetiker weltweit geben.

III. Entstehung des diabetischen Fußes

Langfristig überhöhte Blutzuckerwerte beeinträchtigen über unterschiedliche Mechanismen den Stoffwechsel in den Nerven und den Gefäßen. Auch die Fließeigenschaft des Blutes verschlechtert sich, das erschwert den Nähr- und Sauerstofftransport.

Bei Durchblutungsstörungen entstehen Ablagerungen an den Innenwänden der kleinen Gefäße und der Nerven. Aber auch in den Knochen und im Bindegewebe kann es später zu Funktionsstörungen und Erkrankungen kommen. Hinzu kommen die für den Diabetiker spezifischen Erkrankungen am Augenhintergrund (Retinopathie), an den Nieren (Nephropathie) und an den Nerven (Polyneuropathie). Die längsten Nervenfasern sind oft zuerst betroffen.

Die Kombination von schlechter Blutzuckereinstellung mit Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht und Bewegungsmangel und auch noch Nikotinkonsum stellt eine brisante Mischung dar, die für die hohe Sterblichkeitsrate des Diabetikers durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen mitverantwortlich ist.

Gefühlsstörungen, Kribbeln und Schmerzen in Ruhe an den Zehen sind für Patienten oft erste Warnsignale für Durchblutungsstörungen, leider jedoch oft zu spät bemerkt. Zusätzlich können die für die Steuerung der Muskulatur zuständigen Nerven betroffen sein, das wirkt sich schließlich auf das Gehen aus, Zehen und Vorfuß werden nachgezogen. Falsches Gehen ist die Folge. Im Extremfall kann es zu Umbauvorgängen am Knochen bis zur völligen Gelenkzerstörung kommen.

Durch Schädigung des Nervensystems, die so genannte Neuropathie, nimmt die Schweißproduktion ab und die Hautgefäße sind erweitert. In der Folge trocknet die Haut an den Füßen aus und wird rissig. Diese diabetischen Füße sind warm, rot und trocken. Sie neigen zu Schwielen und vermehrter Hornhautbildung.

Häufig liegen Nervenstörungen und Durchblutungsstörungen gleichzeitig vor. Bei einer zusätzlichen Schädigung der Arterien, der AVK (arterielle Verschlusskrankheit) sind die Füße blass, kalt und oft bläulich verfärbt. Die Haut ist dünn, sogar pergamentartig. Wadenkrämpfe oder Wadenschmerzen beim Gehen treten auf. Linderung tritt ein beim Stehen bleiben, dies wird auch als Schaufensterkrankheit bezeichnet. Die Beine werden schwer wie Blei.

Bei Durchblutungsstörungen infolge des schlecht eingestellten Stoffwechsels kommt es häufig zu Gefühlsstörungen, Missempfindungen und Taubheitsgefühl. Die Folge sind zu spät erkannte Verletzungen an den Füßen. Auch mangelnde Fußpflege sei hier erwähnt. Oft kommt es zu starken Veränderungen an den Zehen oder des Fußes mit Schwarzfärbung. Hier wird ein ganzer Teil des Gewebes nicht mehr durchblutet, es kommt zum Absterben des Gewebeteiles. Dies nennt man Gangrän. Bei einem Gangrän muss oft die vollständige Resektion des Gewebeteiles vorgenommen werden, um ein Übergreifen auf die Fußknochen zu verhindern.

Leider kommt es heute immer noch sehr oft zu Amputationen bei einem Diabetesfuß, da die Patienten entsprechende Beschwerden nicht frühzeitig ernst nehmen. Somit kann der Arzt bei entsprechenden Symptomen (fassbare Beschwerden) keine konsequente Behandlung durchführen.

IV. Diagnostik

Wichtigste Maßnahme im Rahmen der Diagnostik ist zunächst die Inspektion der Füße durch den Arzt oder die Arzthelferin, aber auch regelmäßige Inspektion der Füße durch den Patienten selbst.

Durch eine detaillierte Fußuntersuchung in der Praxis, die alle Abschnitte des Fußes umfasst, wie Fußknöchel, Zehen, Zehenzwischenräume, Fußsohle, Fußrücken und Ferse gewinnt man wertvolle Hinweise über den Zustand der Füße. Besonders in den Zehenzwischenräumen sollte auf mykotischen (Pilzerkrankung) Befall geachtet werden, diese führen zu Rissen und Krankheitserreger können eintreten.

Der Befund muss sorgfältig dokumentiert werden. Bei Wunden ist eine Fotodokumentation wünschenswert, um eine genaue Vergleichskontrolle zu gewährleisten.

Eine weitere wichtige Untersuchung ist die Vibrationsuntersuchung mit der kalibrierten Stimmgabel am Innenknöchel des Fußgelenkes und des Großzehs. Hier liegt die normale Wahrnehmungsschwelle bei 8/8. Liegt die Wahrnehmungsschwelle unter 6/8 muss eine Nervenschädigung angenommen werden. Auch diese Untersuchung wird genau dokumentiert und mit vorangegangenen Untersuchungen kontrolliert. Diese Untersuchungen werden regelmäßig mindestens einmal jährlich durchgeführt. Bei Wahrnehmungsstörungen auch öfter.

Die Temperaturempfindung bietet eine nicht ganz so zuverlässige Aussage, da bei älteren Patienten der Wahrnehmungssinn auch ohne Durchblutungsstörungen sehr oft gestört ist. Hierbei wird mittels einer Kalt-/Warmwahrnehmung mit dem Tip-Therm der Temperatursinn geprüft.

Weiter bietet sich eine Monofilament-Untersuchung an. Diese Diagnostik eignet sich besonders für die Selbstkontrolle. Hierbei wird die Berührungssensibilität geprüft. Bei dem Monofilament handelt es sich um ein Rosshaar oder Kunsthaar, dass an verschiedenen Stellen der Fußsohle einfach angetippt wird. Dieses so genannte Monofilament wird von einigen Firmen kostenlos an Arztpraxen abgegeben zur Weiterleitung an die Patienten nach Diabetesschulungen.

Neu in der Früherkennung gibt es seit einiger Zeit ein Pflaster " Neuropad ", welches besonders in der Eigenkontrolle hilfreich sein kann. Durch Farbumschlag wird der Feuchtigkeitsgehalt an den Untersuchungsstellen des Großzehballens angezeigt. Neuropad wird wie ein Pflaster auf den gereinigten Großzehballen aufgeklebt und nach wenigen Minuten abgelesen. Bei einer Rosafärbung ist der Feuchtigkeitsgehalt normal und bei einer Blaufärbung besteht eine gestörte Hautfunktion, die eine zu trockene und unelastische Funktion anzeigt. Hier ist eine besondere Hautpflege angezeigt um Schädigungen an den Füßen vorzubeugen. Ist das Pflaster teilweise verfärbt, besteht eine eingeschränkte Hautschutzfunktion.

• Fallbeispiel: Frau K. erscheint in der Praxis mit dem neuen Pflaster Neuropad. Sie ist 45 Jahre alt und seit 20 Jahren Diabetikerin. Frau K. ist eine sehr pflichtbewusste, aber auch ängstliche Patientin, in Bezug auf Diabetes, die regelmäßig zu Kontrollen in der Praxis erscheint.
  Durch Zufall beim Chatten im Internet entdeckte die Patientin dieses Pflaster. Nach der Bestellung des Pflasters in der Apotheke erschien die Patientin bei uns in der Praxis. Mit der Patientin zusammen haben wir, der Anleitung folgend, alle Schritte durchgeführt. Hierbei ist die vorherige Reinigung der Füße sehr wichtig. Nach dem Aufbringen des Pflasters konnte nach 15 Minuten ein positives Ergebnis abgelesen werden. Der Feuchtigkeitsgehalt war normal somit war eine normale Durchblutung festzustellen. Die Patientin war sehr beruhigt und konnte die Praxis mit einer inneren Ruhe verlassen.

Als Nachtrag sei hier noch erwähnt, das dieses Pflaster allein keine zuverlässige Aussagekraft bietet.

Die folgenden Untersuchungen, sei es die Stimmgabeluntersuchung oder die Doppler-Untersuchung, sind für den Arzt wichtigere Untersuchungen mit aussagekräftigeren Ergebnissen. Nur für den Patienten selbst ist die Untersuchung mit dem Pflaster ein beruhigendes Gefühl. Innere Einstellung, innere Balance und ein Gefühl von Sicherheit für den Patienten und somit für seine Erkrankung sind sehr wichtig. Der Patient muss seine Erkrankung annehmen und lernen damit umzugehen. Damit die Folgeschäden möglichst gering gehalten werden.

Auch das Gangbild des Patienten gibt wichtige Information. Hierzu lässt man den Patienten einige Schritte barfuss gehen und achtet auf Hinken, Nachschleppen des Fußes, Fehlbelastungen und auf Beeinträchtigungen beim Abrollen des Fußes.

Die Doppler-Druck-Sonographie ist eine spezielle Ultraschall-Untersuchung mit der die Geschwindigkeit des Blutes in den Gefäßen (Arterien und Venen) gemessen wird.

Der Arzt oder die Arzthelferin benötigt für diese Untersuchung einen Ultraschallkopf. Das Herzstück des Schallkopfs ist ein piezoelektrischer Kristall. Dieser wird durch bestimmte Hochfrequenzen zur Aussendung kontinuierlicher Ultraschallwellen einer Frequenz angeregt. Trifft dieses Schallwellenbündel auf eine sich bewegende Fläche, so wird ein Teil der Wellen mit veränderter Frequenz reflektiert. Das ist der Doppler-Effekt. Diese Überlagerung des einfallenden und des reflektierten Strahls, die Interferenz, ergibt einen Ton. Dieser wird durch eine Verstärkung hörbar gemacht. Zur Messung wird eine Blutdruckmanschette unterhalb des Knies angelegt und aufgepumpt. Durch langsames Ablassen der Druckmanschette wird der erste systolische Wert festgehalten. Dieser wird mit dem Blutdruckwert am Oberarm verglichen. Er sollte unter dem systolischen Blutdruck-Wert des Oberarms liegen. Auf diese Weise erhält der Arzt Informationen über Richtung und Geschwindigkeit des Blutflusses sowie Gefäßeinengungen oder Gefäßveränderungen z. B. in Form von Verkalkungen. Bei auffälligen Befunden sollte stets ein Arzt für Gefäßchirurgie hinzugezogen werden, der noch genauere Untersuchungen durchführen kann, wie zum Beispiel Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel, wobei die einzelnen Blutgefäße genau dargestellt werden.

V. Therapeutische Ansätze

Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen passiert es, dass sich ein diabetisches Fußsyndrom einstellt. Hier können sich verschiedene Therapien sehr hilfreich erweisen.

Bei Nervenstörungen an den Füßen kann eine Infusionsbehandlung z. B. mit dem Mittel Alpha-Liponsäure durchgeführt werden. Liponsäure, auch Thioctsäure genannt, wird zur Behandlung von Nervenerkrankungen, die im Rahmen der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) auftreten, verwendet. Es ist nicht genau bekannt, auf welche Weise die Substanz ihre Wirkung entfaltet. Ein Therapieversuch ist aber gerechtfertigt. Zeigt die Liponsäure-Therapie nach gewisser Zeit keine Wirkung, sollte diese abgesetzt werden.

• Fallbeispiel: 78 jähriger Patient, Herr H. berichtet über Missempfindungen an beiden Füßen wie Kribbeln und Gefühlsstörungen. Bei einer Stimmgabeluntersuchung zeigte sich ein reduzierter Wert von 5/8.
  Nach einer Therapie über 14 Tagen mit täglicher Infusionsbehandlung von Liponsäure zeigte sich eine Besserung der Missempfindungen, aber nicht der Stimmgabeluntersuchung.
  Somit konnte zumindest eine subjektive Verbesserung für den Patienten erzielt werden.

Jede Wunde am diabetischen Fuß sollte sofort absolut ruhiggestellt werden. Wegen der gestörten Wundheilungstendenz bedarf der diabetische Fuß einer besonderen fachgerechten Therapie. Nur so lassen sich Komplikationen, vor allem aber Amputationen, vermeiden.

Offene Wunden sollten täglich mit sterilen Wundauflagen versorgt werden. Zuvor müssen alle Beläge, eingetrocknete Blutkrusten und Nekrosen (veränderte Zellen oder Veränderung von Gewebe) entfernt werden. Diese Fremdkörper hemmen die Ausbreitung der Epithelzellen und damit die Granulation und Wundheilung.

Zusätzlich sollte ein Wundabstrich auf pathogene Keime mit Resistenzbestimmung (Bestimmung von Bakterien gegenüber Antibiotika) erfolgen, um eine gezielte Antibiotikatherapie einzuleiten. Bei oberflächlichen Wunden im Vorfußbereich wäre ein Vorfußentlastungsschuh sehr empfehlenswert. Eine konsequente Druckentlastung ist eine wichtige Voraussetzung für den Therapieerfolg. Absolute Bettruhe ist oft unabdingbar.

Leider ist es dem praktischen Arzt nicht möglich eine Überweisung zur Mitbehandlung für eine spezielle Fußambulanz auszustellen, um dem Patienten einer optimalen Therapie sowie einer Fachbehandlung zukommen zu lassen. Hier wird eine Einweisung zur stationären Aufnahme in einem Krankenhaus notwendig, was wiederum erhebliche Kosten verursachen würde und der Patient meist eine stationäre Aufnahme ablehnt.

Bei großen schwierigen Wunden ist die Wundreinigung mit sterilen Fliegenmaden auch bei Patienten mit diabetischem Fuß eine neue und empfehlenswerte Methode.

Langwierige und kostenintensive Heilungsprozesse bei Patienten mit chronischen, therapieresistenten und infizierten Wunden sind hier eine Herausforderung in der Wundbehandlung.

Die neue Vakuumtherapie unterstützt durch Ausübung eines definierten und kontrollierten Vakuums auf die gesamte Wundoberfläche aktiv die physiologische Wundheilung.

Die VAC-Therapie ist ein patentiertes High-Tech-Verfahren und unterstützt die feuchte Wundheilung. Diese beiden neuen Therapien werden jetzt im Krankenhaus Westerstede durchgeführt. Hierfür ist aber immer eine stationäre Behandlung unumgänglich.

• Fallbeispiel: 73 jährige Patientin Frau A. kommt mit einer offenen Stelle am 4. Zeh in die Praxis. Zu spät, wie sich später herausstellt.
  Nach einer 14-tägigen Therapie, mit täglichem Verbandswechsel und steriler Wundauflage, kam es zu keiner Besserung. Durch Fotodokumentation konnte eine deutliche Vergrößerung der Nekrose festgestellt werden. Nach einem langen Gespräch mit der Patientin wurde klar, wie wichtig eine Vorstellung bei einem Facharzt der Fußambulanz ist, um ein noch Größerwerden der Wunde mit Beteiligung des Knochens zu verhindern.
  In einem achtwöchigen stationären Aufenthalt, in einer Oldenburger Fachklinik, wurde bei Frau A. zunächst auch versucht, mit einer Wundbehandlung den Zeh zu retten. Leider musste nach ganzen vier Wochen der 4. Zeh amputiert werden. Zugleich wurde aber eine optimale Blutzuckereinstellung erreicht.
  Heute ist die Patientin beschwerdefrei und voll gehfähig, aber wegen der schlechten Patienteninformation und Therapielänge im Krankenhaus nicht bereit, dieses je wieder aufzusuchen.
• Fallbeispiel: Frau U. ist 71 Jahre alt und seit 40 Jahren auf Insulin eingestellt.
  Vor sechs Monaten kam die Patientin mit einem Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür) am linken Unterschenkel in die Praxis.
  Es erfolgte eine Therapie mit täglichen Verbandswechseln und einem entstauenden Verband (Pütter-Verband). Auch eine Antibiotikatherapie nach einem Abstrich der Wunde wurde durchgeführt. Als Wundauflage wurde Jod bzw. eine desinfizierende Salbe verwendet sowie ein Wundgitter. Einmal in der Woche wurden die Nekrosen abgetragen, um die Wunde wieder aufzufrischen, damit neue Epithelzellen gebildet werden konnten.
  Nach einer langen konsequenten Behandlung ist das Bein wieder geschlossen. Ausdauer und Geduld sind gefordert.

Um eine schlechte Wundheilung zu vermindern ist eine weitere Therapie die optimale Stoffwechseleinstellung. Hierzu zählen normoglykämische (normale Blutzuckerwerte) Blutzuckereinstellungen, optimale Blutdruckwerte von bis zu 130/80 mm Hg sowie eine wünschenswerte Lipoprotein-Einstellung von Gesamtcholesterin unter 200 mg/dl, Triglyzeride von unter 150 mg/dl und LDL-Cholesterin von unter 100 mg/dl mit dem HDL-Cholesterin von über 40 mg/dl.

Auf das Rauchen sollte unbedingt verzichtet werden, um eine gute Durchblutung zu gewährleisten. Bei Übergewicht ist eine Gewichtsreduktion dringend erforderlich.

VI. Prävention

Um ein diabetisches Fußsyndrom vorzubeugen sind besondere Maßnahmen erforderlich.

Prävention und Aufklärung ist der größte Part in der Diabetesmedizin.

Bis 2025 wird nach Schätzungen der WHO (Weltgesundheitsorganisation) die Zahl der Diabetiker weltweit stark ansteigen. Ein Grund für den Anstieg ist die Zunahme der Zahl derer, die schon in jungen Jahren Übergewicht haben. Eine wesentliche Ursache für die Diabeteserkrankung und Übergewicht ist fehlende körperliche Bewegung. Nach Schätzungen der WHO (http://www.who-tag.de/2002themen_flyer2002.htm) führt der Mangel an Bewegung zu mehr als zwei Millionen Todesfällen im Jahr. Ungesunde Ernährung, unzureichende körperliche Bewegung und Rauchen zusammen führen zu 80% der vorzeitigen Erkrankungen. Eine Änderung der Lebensgewohnheit ist oft ausreichend, um die Entwicklung von fast 60 % der Diabetes-Typ-II-Fälle zu verhindern.

• Fallbeispiel: Herr E., 42 Jahre, kommt zu einer Untersuchung in die Praxis wegen Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Leistungsschwäche. Auffällig ist ein starkes Übergewicht von über 30 kg und ein erhöhter Blutdruck. Bei der Blutkontrolle lassen sich stark erhöhte Blutzuckerwerte feststellen mit einem HbA1c-Wert (Glycohämoglobin-Wert, Beurteilung der Einstellung und Langzeitführung des Diabetes) von über 9 % .Der Normalbereich liegt bei < 6 %. Nach einer Diabetesschulung mit Änderung der Lebensgewohnheiten konnte eine Gewichtsreduktion von 20 kg erzielt werden. Damit sank auch der HbA1c-Wert und der Blutdruck. Herr E. fühlt sich heute wieder leistungsstark und ist motiviert, das erreichte Gewicht zu halten.

VII. Fußpflege

Der beste Schutz einem diabetischen Fußsyndrom vorzubeugen, ist eine dauerhaft gute Stoffwechseleinstellung. Es kommt besonders darauf an, die gestörten Stoffwechselvorgänge selber zu regulieren durch bewusste Ernährung, körperliche Betätigung und besonderer Fußpflege.

Die Fußpflege beim Diabetiker ist sehr wichtig, wegen der verminderten Wundheilung und um Verletzungen vorzubeugen. Bei Kontrolluntersuchungen der Diabetiker sehe ich mir immer wieder das Schuhwerk der Patienten an. Falsches Schuhwerk gehört zu den häufigsten Ursachen diabetischer Fußerkrankungen. Schuhe sollten immer am späten Nachmittag gekauft werden, da Füße im Laufe des Tages anschwellen und sie später zu eng beim Tragen werden.

Tägliche Fußkontrolle sollte beim Diabetiker zur Routine werden, ggf. mit Hilfe eines Spiegels um die Fußsohle besser im Blick zu haben. Ein Fußbad sollte nicht länger als 5 Minuten dauern um ein Aufweichen der Haut zu vermeiden. Sie wird sonst rissig und trocknet aus. Bakterien und Keime können hierdurch schnell eindringen. Wichtig nach einem Fußbad ist das Abtrocknen mit einem weichen Handtuch, besonders die Zehzwischenräume müssen getrocknet werden, um einen Pilzbefall vorzubeugen. Um ein Austrocknen der Haut zu vermeiden, ist das Einreiben mit einer feuchtigkeitsspendenden Creme, die evtl. den Wirkstoff Harnstoff enthält, wichtig. Hierbei sollten die Zehzwischenräume ausgelassen werden. Der Wirkstoff verhindert ein Schuppen und damit ein Einreißen der Haut.

An den Diabetesfuß gehören keine scharfen Gegenstände wie Scheren oder die so genannten Nagelknipser. Damit kann es schnell zu einer Verletzung kommen und bei Polyneuropathien (Nervenstörungen) werden diese oft zu spät erkannt. Die Verletzung kann fatale Folgen haben. Fußnägel sollten stets mit einer Feile gekürzt werden und Hornhaut nur einem Bimsstein leicht entfernt werden.

Der Gummizug der Strümpfe beim Diabetiker darf nicht zu fest sein, um eine gute Durchblutung zu gewährleisten. Strümpfe sollten mit der Naht nach außen getragen werden, damit keine Druckstellen entstehen. Auch sollten sie überwiegend aus Baumwollmaterial sein, damit eine gute Atmungsaktivität gewährleistet ist.

Barfuss laufen ist zu vermeiden, um Verletzungen abzuwehren.

Um Fußerkrankungen vorzubeugen ist eine spezielle Fußgymnastik sehr sinnvoll, diese wird durch eine Schulung vermittelt. Das Schulungsprogramm für nicht insulinpflichtige Diabetiker, aber auch für insulinpflichtige Diabetiker beinhaltet dieses Programm und wird von mir am Ende einer Schulung durchgeführt. Auf den folgenden Seiten befindet sich das genaue Gymnastikprogramm mit Auszug aus dem Curriculum für Schulungskräfte bei Diabetes. Wobei ich Übung Nr.10 stets ändere, da das Zeitungspapier scharfe Kanten hat und es schnell zu Verletzungen führen kann. Hier lasse ich kleine weiche Handtücher benutzen.

Auch bei diesem Schulungsprogramm stellt sich wieder sehr schnell heraus, wie oft Patienten nicht bereit sind an dieser Schulung teilzunehmen. Oft aus Gründen, die dem Patienten als peinlich erscheinen, da nicht jeder Fuß Attraktivität ausstrahlt oder bereits Veränderungen an den Füßen bestehen und nicht dem Arzt gezeigt wurden.

Der beste Schutz um ein diabetisches Fußsyndrom vorzubeugen ist aber immer noch eine dauerhaft gute Stoffwechseleinstellung, bewusste Ernährung und regelmäßige sportliche Betätigung. Sind doch belastbare, gesunde Füße Vorraussetzung für körperliche Aktivität, Beweglichkeit und Muskelarbeit. Und deshalb sollten alle für ihre Füße und sich selbst den größten Gefallen tun, wenn sie das besonders beherzigen, was auch allen Nicht-Diabetikern gut tut: Viel für Fitness und Gesundheit tun! Mit ein bisschen Willen und etwas Phantasie kann jeder etwas für Gesundheit und Wohlbefinden tun.

VIII. Zusammenfassung

Hier sehe ich meine Aufgabe, die Patienten zu beraten und bei jeder Frage zur Seite zu stehen.

Meine Aufgabe als angehende Gesundheitsberaterin sehe ich unter anderem darin, zwischen Arzt und Patient zu vermitteln, aber auch dem Patienten die Angst zu nehmen und zu unterstützen, bestimmte Lebensgewohnheiten zu ändern oder positive Gegebenheiten zu erhalten nicht nur bei der Diagnose "Diabetes".

Grundlage für präventive Maßnahmen, genau wie Antonowskys-Modell (amerikanisch-israelischer Medizinsoziologe 1923-1994), sehe ich in Eigenverantwortung und Gesundheitsförderung sowie die Vermeidung von Risikofaktoren.

Abschließend möchte ich noch einige kritische Aspekte der neuen, strukturierten Behandlungsprogramme der Krankenkassen erwähnen.

Das strukturierte Behandlungsprogramm, das auch Disease-Management-Programm genannt wird, kurz DMP, richtet sich an Versicherte, die an der chronischen Krankheit Diabetes mellitus Typ II leiden.

Hier kommt meine Frage auf: "DMP zum Wohl des Patienten?"

Den Schwerpunkt des Behandlungsprogramms bildet eine angebliche, individuelle besonders umfassende Betreuung, Information, Beratung und qualifizierte Schulung nach Aussagen der Krankenkassen. Die Krankenkassen erhalten aus dem Strukturausgleichsfond Zahlungen für "teure" chronische Patienten, die an dem DMP teilnehmen. Aus diesem Grunde sind die Kassen bemüht, möglichst viele Patienten zu ermutigen an diesem Programm teilzunehmen.

Viele Ärzte wehren sich gegen die durch diese Programme eingeschränkte Behandlungsmethoden bei chronisch Kranken. Durch regelmäßige, zeitaufwendige Dokumentationspflichten gehen dem Arzt Behandlungszeiten verloren, die für die Betreuung chronisch Kranker besser eingesetzt werden könnten. Sämtliche Daten der Dokumentation werden an eine beauftragte Datenstelle weitergeleitet und dort nach so genannten wissenschaftlichen Methoden ausgewertet.

Bestimmte Daten werden den Krankenkassen übermittelt, z. B. was wurde wann und mit welchen Ziel gemacht. Hier erkennt die Krankenkasse, ob der Therapieplan gehalten wurde oder ob ein Fehlverhalten nachgewiesen werden kann.

Es ist auch nicht genau geklärt: Was passiert mit den Daten, die an die Krankenkassen weiter geleitet werden?

Welche Folgen bringen diese Informationen?

Ausschluss aus dem Programm?

Höhere Beiträge für chronische Kranke? Oder sogar späterer Ausschluss von chronisch Kranken aus einer gesetzlichen Krankenkasse?

Diese Fragen bleiben offen!

In einer guten Arztpraxis werden alle Diabetiker vernünftig betreut, informiert und zu regelmäßigen Kontrollen einbestellt. Falls notwendig können auch Schulungen durchgeführt werden. Falls Schulungen nicht in jeder Praxis möglich sind, weil Schulungskräfte nicht anwesend sind, können Überweisungen ausgestellt werden in eine Arztpraxis oder Facharztpraxis.

Leider bezahlt nicht jede Kasse die Schulung in einer allgemeinen Arztpraxis. Dafür aber wieder in einer Facharztpraxis, was wiederum zu erhöhten Kosten führt, da oft gerade ältere Diabetes-Patienten ein eingeschränktes Sehvermögen haben und somit auf besondere Transportmittel angewiesen sind.

Hier besteht ein erhöhter Aufklärungsbedarf für alle gesetzlichen Versicherten und auch ein Überdenken bei den gesetzlichen Krankenversicherungen.

IX. Literaturhinweise und Quellenangabe

Dr. med. Gerhard Schmeisl: Schulungsbuch für Diabetiker
ISBN 3-437-31770-0
Gustav Fischer Verlag Jena 1997
Dietmar Sailer, Hans Schweiger: Der diabetische Fuß, ein Bildatlas
ISBN 3-8244-2122-4, Deutscher Universitäts-Verlag 1999

http://www.who-tag.de/2002themen_flyer2002.htm

Dies ist die Zusammenfassung eines Vortrages, den ich Ende 2000 vor der Diabetes-Selbsthilfegruppe Bad Zwischenahns hielt.

• Was ist Insulin? Eine kurze Einführung

• Der Unterschied zwischen Basal- und Normalinsulin

• neue kurzwirksame Insuline: Insulin Aspart (NovoRapid®) und Lispro (Humalog®)

• neues langwirkendes Insulin: Insulin glargin(Lantus®)

• Zusammenfassung

Was ist Insulin? Eine kurze Einführung:

Der Unterschied zwischen Basal- und Normalinsulin

neue kurzwirksame Insuline: Insulin-Aspart (NovoRapid®) und Lispro (Humalog®)

neues langwirkendes Insulin: Insulin glargin (Lantus®)

Zusammenfassung

Die folgende BE-Tabelle basiert auf Daten von diabeticus.com kann auch als PDF-Datei heruntergeladen werden, Dank an Jörg Desch für das Erstellen.
strg-f öffnet das Suchen-Fenster Ihres browsers, damit kann die Tabelle durchsucht werden.

Der tägliche Jodbedarf des Menschen liegt bei ca. 200 µg pro Tag, Schwangere brauchen mehr.
Trotz relativer Meer-Nähe ist die Joderversorgung auch in unserer Region eher knapp.

Generell reich an Jod sind Fischprodukte.

Kartoffeln, Nudeln, Reis, Getreide, Getreideprodukte, Brot und Kleingebäck
Gemüse, Gemüseerzeugnisse, Pilze
Obst, Nüsse, Samen
Milch, Milchprodukte, Käse
Fleisch, Wurst, Fisch, Ei
Fette und Öle

Kartoffeln, Nudeln, Reis, Getreide, Getreideprodukte, Brot und Kleingebäck

Seitenanfang

Gemüse, Gemüseerzeugnisse, Pilze

Seitenanfang

Obst, Nüsse, Samen

Seitenanfang

Milch, Milchprodukte, Käse

Seitenanfang

Fleisch, Wurst, Fisch, Ei

Seitenanfang

Fette und Öle

Seitenanfang

Eine umfangreichere Tabelle mit kritischen Anmerkungen zur Datenqualität findet sich hier (pdf-Dokument) bei Dr. Winkler aus Österreich.
Eine Risikobewertung zur Joderversorgung bei uns lässt sich hier beim Bundesinstitut für Risikobewertung nachlesen.

Was ist Lactose-Intoleranz?

Enzyme kommen in Verdauungssäften vor und spalten Eiweiß, Kohlenhydrate und Fett in kleinere Bestandteile.

Patienten mit einer Laktose-Intoleranz (Milchzuckerunverträglichkeit) weisen einen Enzymdefekt auf. Das Enzym Laktase ist vermindert oder gar nicht vorhanden. Laktase ist normalerweise in ausreichender Menge im Dünndarm vorhanden. Milchzucker (=Laktose) wird durch die Laktase in kleinere Bestandteile gespalten und gelangt so in die Blutbahn.

Fehlt dieses Enzym, so kann der Milchzucker nicht ins Blut gelangen, sondern wandern weiter in den Dickdarm. Dort wird er von Bakterien verdaut. Dabei entstehen Gase und andere Stoffwechselprodukte, die zu Blähungen führen können. Weiterhin zieht der Milchzucker Wasser an, was bei vielen Patienten zu Durchfall führt.

Ernährungsempfehlung bei Laktoseintoleranz

Laktose kommt in Milch und Milchprodukten, aber auch (z.T. versteckt) in anderen Nahrungsmitteln und z.T. auch als Trägerstoff in Medikamenten vor. Aus diesem Grund sollten Sie diese Produkte meiden. Oft wird eine geringe Menge Milchzucker vertragen (z.B. bei Sauermilchprodukten).
In diesen Lebensmitteln ist die Laktose teilweise schon zu Milchsäure umgebaut (mit Hilfe von Milchsäurebakterien). Weiterhin können die Milchsäurebakterien (z.B. im Joghurt) durch die Erwärmung im Mund weiterarbeiten, so daß weniger Laktose im Darm ankommt.

Streichen Sie zunächst ALLE Milchprodukte aus Ihrem Speiseplan. Ernähren Sie sich so lange „laktosefrei“, bis Ihre Beschwerden abgeklungen sind.
Wenn Sie beschwerdefrei sind, können Sie Ihre individuelle Laktoseverträglichkeit austesten:

• Essen Sie zum Frühstück 2 Eßlöffel Joghurt.

• Im weiteren Verlauf des Tages sollten Sie sich streng „laktosefrei“ ernähren.

• Treten bis zum nächsten Tag keine Beschwerden auf, können Sie die „Tagesdosis“ langsam steigern.

Bedenken Sie immer: „DIE MENGE MACHT’S!“
Versuchen Sie beispielsweise ½ Joghurt morgens. Vertragen Sie diese Menge, so können Sie am Tag darauf einen ganzen Joghurt probieren.
Treten bei der Austestung Beschwerden auf, so wissen Sie, was Sie nicht vertragen bzw. zuviel war.
Milch sollten Sie meiden.

ausgewählte Links:

• Laktosegehalt ausgewählter Lebensmittel

• Informationen zur Lactose-Intoleranz (Broschüre der Deutschen Gesellschaft für Ernährung DGE, (kostenpflichtig 0,98Eur))

Quelle: ADIZ Bad Lippsringe

Für den Gichtkranken gefährlich sind Feste und Fasten; Auslöser für einen akuten Gichtanfall sind nämlich meist exzessiver Fleisch- und/oder Alkoholkonsum.

Die beste Vorbeugung vor Gicht ist es daher, Exzesse zu vermeiden und ein bewußtes Eßverhalten durchzuhalten. Wer unter zu hohen Harnsäurewerten leidet und Gichtanfälle vermeiden will, muß in der Regel lebenslang purinreiche Lebensmittel meiden und sich in seinem Alkoholkonsum beschränken.

Am wirksamsten ist eine streng purinarme Kost, bei der höchstens 300 mg Harnsäure am Tag bzw. 2000 mg Harnsäure in der Woche aus der Nahrung gebildet werden.

Eine solche Diät wird jedoch nur in Einzelfällen in der Klinik verordnet. Gebräuchlicher ist eine purinarme Diät, bei der höchstens 500 mg Harnsäure am Tag bzw. 3000 mg Harnsäure pro Woche zulässig sind. Diese Kost sollte die Basis bei der Behandlung von Hyperurikämie und Gicht sein.

Betrachtet man die Eßgewohnheiten der deutschen Bevölkerung, so läßt sich feststellen, daß etwa die Hälfte aller aufgenommenen Purine aus Fleisch, Wurst und Innereien stammen. Etwa sieben Prozent stammen aus Fisch. Insgesamt werden über 60 Prozent der Purine mit tierischen Lebensmitteln zugeführt. Männer nehmen rund sieben Prozent der Purine über Bier auf.

Viele Menschen, die Gicht haben, haben auch Übergewicht. Liegt Übergewicht vor, sollte dieses reduziert werden. Eine Gewichtsabnahme steht an erster Stelle der Ernährungsmaßnahmen bei Gicht, weil allein dadurch schon der Harnsäurespiegel im Blut sinkt. Das Übergewicht sollte reduziert werden, wenn der body mass index (BMI) einen Wert von 25 deutlich übersteigt.

Hier können sie Ihren BMI errechnen.

Beim Fasten wird Körperfett abgebaut, wobei unter anderem Fettsäuren entstehen. Das erhöhte Fettsäureangebot im Blut führt wiederum zu einer erhöhten Bildung von sogenannten Ketonkörpern. Diese hemmen die Ausscheidung von Harnsäure, und der Harnsäurespiegel im Blut steigt an.

Bei strengem Fasten können in kurzer Zeit Harnsäurewerte über 15 mg/dl erreicht werden, wodurch es zu einem Gichtanfall kommen kann. Eine langsame Gewichtsreduktion ist daher einer Nulldiät vorzuziehen. Eine verstärkte Flüssigkeitszufuhr begünstigt die Harnsäureausscheidung, daher sollte während einer Diät besonders viel getrunken werden.

Der Puringehalt der einzelnen Lebensmittel hat den größten Einfluß auf den Harnsäurespiegel im Blut und somit auf das Auftreten von Gicht. Um den Verbrauchern die Umrechnung vom Puringehalt der Lebensmittel auf die gebildete Harnsäure zu ersparen, wird in Lebensmitteltabellen der Puringehalt der Lebensmittel normalerweise als "mg Harnsäure-Äquivalent" angegeben. Das entspricht der Harnsäuremenge, die der Körper aus der jeweils aufgenommenen Menge Lebensmittel bildet.
Sehr purinreiche Lebensmittel mit mehr als 200 mg Harnsäure-Äquivalent pro 100 g sollten weitestgehend gemieden werden. Dies sind vor allem Innereien, Sprotten, Ölsardinen, Sardellen, Kabeljau, Lachs, Hering und Krustentiere wie Hummer und Miesmuscheln. Auch Hülsenfrüchte sowie die Haut von Geflügel und Fisch und die Schwarte vom Schwein zählen zu den purinreichsten Lebensmitteln. Da Fleisch und Fisch generell viele Purine beinhalten, sollte höchstens jeden zweiten Tag eine Fleischmahlzeit von ca. 150 g auf dem Speiseplan stehen.

Fische mit einem niedrigen Puringehalt sind Seezunge und Heilbutt.

Der Hauptanteil der Nahrung sollte aus purinarmen Lebensmitteln bestehen. Dazu zählen beispielsweise Kartoffeln, Reis und Milchprodukte. Fleisch und Wurst sollten zugunsten von fettarmer Milch und fettarmen Milchprodukten eingeschränkt werden.

Da bei einer fleischarmen Kost in der Regel größere Mengen an pflanzlichen Lebensmitteln aufgenommen werden, kann sich der Puringehalt auch dadurch auf ein relativ hohes Maß summieren. Es sollten daher mit Hilfe einer Tabelle auch die Puringehalte der pflanzlichen Lebensmittel berechnet werden.

ACHTUNG! Auch manche in der Vollwertkost empfohlene Lebensmittel sind mit Vorsicht zu genießen. So weisen beispielsweise Vollkornnudeln, Buchweizenkörner, Sonnenblumenkerne und sämtliche Sojaprodukte erhöhte Purinwerte auf.

Beim Kochen von Lebensmitteln wird ein Teil der wasserlöslichen Purine aus dem Lebensmittel herausgelöst und geht in das Kochwasser über.
Das Kochen der Lebensmittel ist also günstiger als Braten (insbesondere bei Fleisch), vorausgesetzt, das Kochwasser wird nicht weiterverwendet.

Wer erhöhte Harnsäurewerte hat, sollte viel trinken - mindestens zwei Liter pro Tag. Dabei sollten die Getränke kalorienarm oder kalorienfrei sein. Gut geeignet sind Mineralwasser sowie Kräuter- und Früchtetees.

Kaffee und Tee enthalten zwar Purine, diese werden jedoch im Körper nicht zu Harnsäure abgebaut. Gleiches gilt für Kakao und Schokolade.

Zurückhaltung ist bei alkoholischen Getränken geboten. Alkohol steigert die Harnsäureproduktion in der Leber und senkt die Ausscheidung über die Nieren.

Bier enthält zudem noch große Mengen Purine und führt somit über zwei verschiedene Mechanismen zu einem Anstieg der Harnsäure im Blut. Alkoholfreies oder -armes Bier enthält dabei fast ebenso viel Purine wie normales Bier.

Nach einem Gichtanfall sollte für einige Tage möglichst eine streng purinarme Diät mit höchstens 300 mg Harnsäure pro Tag eingehalten werden.

Es werden manchmal Verbote ausgesprochen, die aus wissenschaftlicher Sicht nicht begründet sind, daher hier noch einige Anmerkungen:

• Es muß nicht unterschieden werden zwischen hellem und dunklem Fleisch.

• Tomaten können in normalen Mengen verzehrt werden.

• Ein Verbot von Kaffee, Tee und Kakao ist nicht nötig, da die darin enthaltenen Purine nicht zu Harnsäure abgebaut werden.

• Weißwein und Rotwein unterscheiden sich lediglich im Alkoholgehalt.

• ACHTUNG! Bier, auch alkoholfreies, enthält Purine.

• Kohlensäurehaltiges Wasser darf ein Gichtkranker trinken.

Puringehalte in Lebensmitteln (berechnet als mg Harnsäure pro 100g des Lebensmittels)